Меньше чем через год – 1 января 2020 года в Казахстане в полном объеме будет внедрена система обязательного социального медицинского страхования.
Первый этап ОСМС начался в июле 2017 года, так что сейчас мы на полпути к полномасштабной страховой медицине. Самое время оглянуться на уже проведенную в этом направлении работу и задуматься над вопросами, которые остаются нерешенными.
Финансирование растёт, но незначительно
Сегодня никого не нужно убеждать в том, что страховая медицина Казахстану необходима, а рассуждения противников ОСМС – не более чем «разговоры в пользу бедных». Фонды социального медицинского страхования накапливают опыт – как положительный, так и полезный, разрабатывают способы улучшения эффективности работы медучреждений и привлекают к оказанию медуслуг в рамках госзаказа все большее количество частных медорганизаций.
– Сейчас через фонд идет финансирование только ГОБМП – гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. В этом смысле мы являемся правопреемниками государственного Комитета оплаты медицинских услуг, – говорит Айдар Ситказинов. – В 2018 году на ГОБМП, оказываемый медицинскими организациями области всех форм собственности, было направлено 36 миллиардов тенге. В этом году сумма примерно такая же, увеличение произошло лишь за счет переноса высокотехнологичных медицинских услуг (ВТМУ) из отдельного вида услуг в стационарную помощь, повышение заработной платы низкооплачиваемым категориям работников в рамках реализации Послания Главы государства и некоторого роста тарифов на оказание медицинских услуг. В целом сумма финансирования медицинских организаций через фонд в 2019 году определена в размере 38 миллиардов 692 миллионов 368 тысяч тенге. Но эта цифра будет корректироваться с учетом ситуации.
Однако конкретные суммы, выделенные на медицинские организации, в фонде назвать категорически отказались.
– Мы не можем их озвучить, поскольку речь идет об интересах третьих сторон, – туманно объяснила руководитель отдела информирования населения и рассмотрения обращений граждан фонда НАО «ФСМС» по Павлодарской области Гульнара Тулеубаева.
Хотя речь идет именно о бюджетных средствах. И немалых. Что невольно вызывает определённые мысли.
Денег бывает мало и очень мало?
Может показаться странным, что накопления павлодарцев по страховой медицине составляют 6,4 миллиарда тенге, а затраты по ГОБМП, проходящие через фонд медстрахования, превышают 38 миллардов. Но никакого противоречия тут нет.
– Средства, которые накапливаются в Национальном банке на счетах НАО «ФСМС», не расходуются, их начнут использовать только с внедрением ОСМС и направят на дополнительные затраты в рамках страховой медицины, – объяснил Айдар Кинжитаевич.
Достаточно ли средств выделено области на ГОБМП, директор областного филиала ФСМС сказать затрудняется.
Между тем на недавнем заседании МВК (межведомственной комиссии по вопросам внедрения ОСМС) вице-министр здравоохранения РК Лязат Актаева заявила о том, что объем недофинансирования ГОБМП достиг по республике более 360 миллиардов тенге.
– При этом более 30 процентов от доли частных расходов граждан направляется на приобретение платных медицинских услуг, декларированных в рамках ГОБМП, – подчеркнула Лязат Мейрашевна.
Минимизировать недофинансирование медицинских услуг предполагается в рамках медстрахования и обновления перечня ГОБМП. Все новшества будут введены одновременно – с первого дня следующего года.
Сколько стоит мне помочь?
В этой связи интересно узнать, сколько же средств выделяется на оказание каждому из нас помощи в рамках гарантированного объема медуслуг? И как распределяются средства между медицинскими организациями?
– Амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках ГОБМП оплачивается в зависимости от количества прикрепленного к той или иной медорганизации населения. В городах на АПП выделяется 725 тенге в месяц на человека, в сельской местности – 1161. Больше или меньше сумма, выделяемая на АПП, никак быть не может, она регламентирована, – утверждает Айдар Ситказинов.
При этом, по его словам, никакой разницы в финансировании государственных и частных медучреждений нет.
– На 2019 год договоры на участие в ГОБМП с нами заключили 63 медицинские организации, из которых 33 государственные и 30 частных. Но имейте в виду, что у нас есть еще мониторинговый отдел, который изучает работу медицинских организаций. По каждой из них выведена рейтинговая оценка по дефектам, выявленным в ходе посещений. Каждый дефект доказывается нашими специалистами в самом медучреждении, каждый вид дефекта предполагает официально утвержденные меры экономического воздействия. Можете назвать их санкциями, – говорит директор областного филиала ФСМС. – Санкции небольшие, мы ни в коем случае не хотим снизить дееспособность медучреждений, но там должны понимать, что в результате штрафов недополучили средства, которые могли бы направить на повышение оплаты труда специалистов, укрепление материально-технической базы и т.д.
Кроме того, свои санкции могут накладывать и республиканские уполномоченные органы.
– В прошлом году республика сняла с нас 25 миллионов тенге, потому что недостаточно оказали услуг дневных стационаров, – сообщил Айдар Кинжитаевич.
ЖДБ – 42 дня бесплатной работы
В прошлом году ряд государственных медучреждений стали частными. И, сменив форму собственности, остались верными партнерами государственной системы здравоохранения.
– Хотя многие из достаточно крупных частных медорганизаций не участвуют в гарантированном объеме бесплатной медпомощи – «ASK», «Веснет» и другие. Их не устраивают существующие государственные тарифы на медицинские услуги, – говорит Айдар Ситказинов.
Чтобы выяснить, как перемена статуса повлияла на работу бывших госмедучреждений, мы отправились в одно из них – в ТОО «Павлодарская железнодорожная больница».
– Мы участвуем в программе оказания услуг в рамках ГОБМП. За нашей больницей закреплено 20168 человек, хотя как раз сейчас мы уточняем их список. Но договор с ФСМС на нынешний год до сих пор не заключен, у них возникли какие-то технические проблемы, – рассказывает директор ТОО «Павлодарская железнодорожная больница» Ермек Кучуков. – А раньше всегда договор заключался в декабре уже на следующий год.
Железнодорожная больница – крупное медицинское учреждение, ставшее частным всего полгода назад, в июле прошлого года. Помимо медико-санитарной медицинской помощи здесь оказываются услуги стационара на 100 койко-мест.
– По стационару мы договор с фондом уже заключили. У нас 60 бюджетных коек, которые выделены на обслуживание в рамках ГОБМП. Остальные 40 койко-мест коммерческие. Примерно такая же ситуация была и до приватизации больницы, мы рассчитывали бюджетные места в зависимости от выделяемых средств. На все койки деньги никогда не выделялись, – говорит Ермек Ербатырович.
Финансирование стационара в рамках ГОБМП достаточно прозрачное. Стоимость койки зависит от КЗТ – клинико-затратной группы того или иного заболевания. В среднем в хирургическом профиле это примерно 120-130 тысяч тенге за полностью пролеченный случай, в терапевтическом – в пределах 65-70 тысяч.
И все же переход больницы из государственной в частную собственность был омрачен крайне неприятным инцидентом с ФСМС.
– Раньше была сеть железнодорожных больниц по Казахстану, потом в июле, в соответствии с постановлением Правительства, прошла их реорганизация. Нас всех преобразовали в ТОО, чтобы приватизировать. Все филиалы были выставлены на продажу. А лицензия на осуществление медицинской деятельности у нас была оформлена на головное предприятие. Некоторые больницы удалось продать, нашу в том числе, остальные остались в госсобственности. И в это время ФСМС вдруг решил, что лицензии у нас нет, и нам не оплатили 42 дня работы. То есть мы выполнили госзаказ на оказание медуслуг, но нам их не профинансировали, – рассказал Ермек Кучуков.
Сумму ущерба он назвать отказался, подчеркнув, что предприятие лишилось приличных денег. В то время как лишних денег в больнице просто нет.
– Мы спорили по этому поводу с ФСМС, но там заявили, что действуют в рамках закона. В суд мы обращаться не стали. Судиться с государством себе дороже. В таком положении оказались все железнодорожные больницы, в суд никто не пошел.
Самозанятые бывают разные
И еще одна проблема остается нерешенной в канун внедрения полномасштабного ОСМС. Речь идет о медицинском страховании самозанятых.
С 1 января этого года введен так называемый единый совокупный платёж для самозанятых – ЕСП. Он предполагает, что городские самозанятые платят ежемесячно налог 1 МРП – 2525 тенге, сельские – 0,5 МРП. Сюда входят и отчисления за ОСМС.
Однако в стране до сих пор нет четкого понимания, кто такие самозанятые, как их квалифицировать.
– ЕСП предусмотрен для непродуктивной части самозанятого населения, – утверждает Айдар Ситказинов. – Для тех, кто не имеет никакой работы, живет подворьем, корову там держит, огород сажает, что-то продает. В Казахстане примерно 700 тысяч непродуктивно самозанятых. В Павлодарской области – около шести тысяч. Но это нужно уточнить в социальных службах.
Разумеется, рассчитывать, что фонд медстрахования сколь-нибудь пополнится за счет взносов шести тысяч непродуктивно самозанятых, которые платят 1 МРП совокупного налога, из которого только 30 или 40 процентов идут на ОСМС, нереально. Но и отворачиваться от таких людей нельзя.
Первый заместитель председателя Федерации профсоюзов РК Биржан Нурымбетов, например, заявил, что в Казахстане непродуктивно самозанятых граждан необходимо признать безработными и поставить на учет в центры занятости. И платить взносы в систему ОСМС за счет государства.
– Незарегистрированные безработные и непродуктивно самозанятые общей численностью в 1,5 миллиона человек не вписываются в новую систему ОСМС, – утверждает профсоюзный лидер.
Действительно, из-за отсутствия четких определений «продуктивно самозанятые», «непродуктивно самозанятые», «неформально самозанятые» отличить некоторых от безработных весьма сложно.
И более того.
– Мы до сих пор выясняем, должны ли они платить за ОСМС с 1 января этого года или с 1 января 2020 года, когда начнется страховая медицина, – признался Айдар Ситказинов.
Провалов больше быть не должно
Конечно, совсем без медицинской помощи никто не останется. Гарантированный объем бесплатной медпомощи сохранится в любом случае.
– Первичная медико-санитарная помощь будет в полном объеме гарантироваться в рамках ГОБМП. Включая базовые медицинские услуги для всех граждан, целевые скрининги, наблюдение беременных, патронаж детей, динамическое наблюдение населения с хроническими и социально значимыми заболеваниями. Это одно из основных отличий от предыдущего закона, где ГОБМП предполагался в страховом пакете и, соответственно, представлял риск недоступности для населения. Поэтому ГОБМП будет оказываться бесплатно всему населению независимо от того, застрахован ли человек, – заявила вице-министр здравоохранения РК Лязат Актаева.
Но тем не менее есть вопросы, которые необходимо решить до 1 января 2020 года, и над ними нужно работать. Времени на это – неполный год.

Марат КАИРБЕКОВ.